FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA 

UNIVERSITAS KEJUANGAN 45 - JAKARTA

( UNJUANG 45 )

KAMPUS    PENGEMBANGAN    CIKARANG

 

 

 

NO. SELEKSI    : UK 45 C 12 ....  ....  ....

 

Program Perkuliahan Karyawan (P2K)

Kelompok         :    (A) D3, dll           (B) SMA, SMK, MA, D2, D1, S1, dll

Jurusan             :    S1  à  1.  PBI         

Konsentrasi      :      Pilihan ke 1 : _____________________________________________________

                                                  Pilihan ke 2 : _____________________________________________________

IDENTITAS DIRI

1. Nama Lengkap     :  __________________________________       Jenis Kelamin   :       Pria/Wanita *)

2. Nama Panggilan    :   ___________________      Perkawinan :  Belum menikah/Menikah/Janda/Duda *)

3. Agama                 :   ___________________________________     Pekerjaan      :  Sudah/Belum Bekerja *)

4. Tempat/Tgl. Lahir :   ___________________________________Ukuran Jaket    :  S / M / L / XL / XXL *)

5. Alamat Rumah      :   _________________________________________________________________

                                            __________________________________       Kode Pos : ____________________

6. Nomor Telepon     :   ________________ HP : _______________e-mail  :  ______________________

LATAR BELAKANG PENDIDIKAN

·   Untuk Lulusan D3, Politeknik, Akademi, sederajat dan Lulusan D2, D1, S1

       Nama PTN/PTS    :  ______________________________________ Tahun lulus : _______            IPK : _______

       Jurusan                :  ________________________________ Konsentrasi (jika ada) : __________________

       Alamat PTN/PTS  :   ______________________________________________________________________

·   Untuk Lulusan SMU, SMK, MA, Sederajat dan Lulusan D2, D1, S1, Pindahan

       Nama Sekolah       :  _________________________________________________  Tahun lulus : _________

       Jurusan                :   ______________________________________ Nilai Rata-rata Ijazah/STTB : ______

      Alamat Sekolah     :  ______________________________________________________________________

LATAR BELAKANG PEKERJAAN

       Nama Perusahaan/Instansi :  _________________________________________ Jabatan :____________

       Alamat Perusahaan/Instansi   : _______________________________________________________________

         ______________________________________________  Kode Pos : __________    Telepon  : ___________

BIAYA STUDI dan Lain-Lain

       Biaya Studi dari         :  (1) Orang Tua/Wali   (2) Biaya Sendiri   (3) Beasiswa/Perusahaan  (4) Kombinasi

       Rencana Pembayaran                                  à Sumbangan Pengembangan       :    (1) Tunai    (2) Angsur ______ kali

                                             à Sumbangan Pendidikan (SPP)             :    (1) Tunai   (2) Angsur ______ kali

Keterangan :                                                                                   _____________, _______________ 20__

 1. *)  Coret yang tidak sesuai                                                                                      Calon Mahasiswa,

 2. Harap diisi dengan huruf cetak/balok

3. Kotak diisi nomor/huruf sesuai pilihan